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　　任何改革，都會(huì)有分歧，醫(yī)改也不例外。

　　改革開放30年來，我國的醫(yī)改始終伴隨著不同觀點(diǎn)的爭論。醫(yī)療衛(wèi)生是公益事業(yè)還是產(chǎn)業(yè)？政府主導(dǎo)和市場機(jī)制是什么關(guān)系？中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路在哪里？能否厘清這些問題，關(guān)系醫(yī)改成敗，關(guān)系醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向，關(guān)系人民群眾健康權(quán)益的保障。

　　堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，政府不能缺位

　　醫(yī)療衛(wèi)生既是公共產(chǎn)品，也是商業(yè)產(chǎn)品，具有公益和產(chǎn)業(yè)的雙重屬性。這種雙重屬性，增加了醫(yī)療衛(wèi)生定位的復(fù)雜性。

　　30年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)走了不少彎路。教訓(xùn)之一就是，公益性讓位于產(chǎn)業(yè)性，公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性沒有得到應(yīng)有體現(xiàn)。最突出的表現(xiàn)是，公共財(cái)政中的衛(wèi)生投入比例逐年縮減。多年來，我國財(cái)政用于衛(wèi)生的支出占GDP不到1%，公共支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在世界各國中處在最低水平行列。2007年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用11289億元，其中政府支出占20.3%，社會(huì)支出占34.5%，居民個(gè)人支出占45.2%。居民看病主要靠自費(fèi)，負(fù)擔(dān)很重。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，如果一個(gè)家庭總的自費(fèi)醫(yī)療支出超過了非生存必需支出(即家庭總支出減去食品支出)的30%，就意味著發(fā)生了“災(zāi)難性醫(yī)療支出”。照此估算，在我國，無論是城市還是農(nóng)村，每年都有相當(dāng)一部分家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，有病不醫(yī)、因病致貧、因病返貧成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。

　　另一個(gè)突出表現(xiàn)是，公立醫(yī)院實(shí)行鼓勵(lì)創(chuàng)收、以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，出現(xiàn)了過度商業(yè)化傾向。很多醫(yī)院戴著“公立”的帽子，干著逐利的事情，大處方、濫檢查等過度醫(yī)療行為愈演愈烈。一些群眾感嘆：“醫(yī)生不是為你看病，而是做生意”、“脫貧三五年，一病回從前”。

　　為什么公立醫(yī)院的趨利沖動(dòng)如此強(qiáng)烈？原因主要在于政府投入不足。目前，公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要有三大來源：政府補(bǔ)貼、服務(wù)收費(fèi)、藥品批零差價(jià)。首先，政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)貼比例大幅下降。20世紀(jì)80年代，公立醫(yī)院總收入中，來自財(cái)政撥款占30%左右，而現(xiàn)在則降到7%左右。其次，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)偏低。過低的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，既不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也不能補(bǔ)償服務(wù)過程中消耗的成本支出。近幾年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)每年虧損約300億元，不得不靠多賣藥來維持生存。

　　黨的十七大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。這意味著，在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療領(lǐng)域，政府理應(yīng)為國民提供公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品。健康權(quán)是一項(xiàng)基本人權(quán)，如果公民的健康需求表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”，政府有義務(wù)基于人道主義精神，通過一定的制度安排予以解決，這就是公益性的主要體現(xiàn)。

　　政府主導(dǎo)不等于政府包辦，不能排斥市場機(jī)制

　　醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，還是市場主導(dǎo)？關(guān)于這個(gè)問題，有兩種截然不同的觀點(diǎn)。

　　一種觀點(diǎn)認(rèn)為，人民群眾之所以對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不滿意，根源在于我們把經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的規(guī)則搬到了社會(huì)領(lǐng)域，把經(jīng)濟(jì)體制改革的經(jīng)驗(yàn)搬到了衛(wèi)生體制改革，導(dǎo)致了“過度市場化”。因此，新醫(yī)改必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)。

　　另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題不是因?yàn)椤斑^度市場化”，而是因?yàn)闆]有真正按市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，應(yīng)該建立以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

　　事實(shí)上，長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域既有政府缺位的問題，也有政府越位的問題；既有市場化過度的問題，也有市場化不足的問題；既有迷信和崇拜市場機(jī)制的問題，也有違背和扭曲市場機(jī)制的問題。需要根據(jù)實(shí)際情況，具體問題具體分析，不能一概而論。

　　例如，我國公立醫(yī)院擁有全國90%以上的醫(yī)療資源，形成了高度壟斷的局面。而社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，門檻苛刻，障礙重重。有的行業(yè)主管部門習(xí)慣于用所有制劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)，社會(huì)資本只能申辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能申辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在職稱評定、科研立項(xiàng)、醫(yī)保定點(diǎn)等方面，私立醫(yī)院無法享受公立醫(yī)院所享受的待遇。這就違背了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

　　又如，作為公立醫(yī)院，本應(yīng)把社會(huì)效益放在第一位，合理檢查、合理用藥、合理治療。但是，在以藥養(yǎng)醫(yī)的政策導(dǎo)向下，很多醫(yī)院盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，把創(chuàng)收作為考核指標(biāo)，讓醫(yī)生多收多得。于是，醫(yī)生往往誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，讓患者無限增加醫(yī)療支出。這就扭曲了市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。

　　醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)特殊的行業(yè)，有其特殊的發(fā)展規(guī)律。30年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)積弊不少，最突出的問題，是政府把本該承擔(dān)的很多公共醫(yī)療衛(wèi)生責(zé)任推給了市場，讓市場的“手”指揮著醫(yī)療衛(wèi)生的“腿”，公立醫(yī)院變成了“商場”，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)值扭曲。新醫(yī)改之所以必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)，就是為了強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。

　　堅(jiān)持政府主導(dǎo)，不是排斥市場機(jī)制，更不是否定市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，而是要正確處理政府與市場的關(guān)系，讓“政府的歸政府，市場的歸市場”，由政府保障公平、市場確保效率，最終形成合理有序的競爭格局，以不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行效率和服務(wù)水平，滿足人民群眾多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

　　堅(jiān)持政府主導(dǎo)，不等于實(shí)行政府包辦，由政府壟斷，大包大攬。政府不僅不能為社會(huì)資本的進(jìn)入設(shè)置障礙，相反應(yīng)當(dāng)積極創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。

　　堅(jiān)持政府主導(dǎo)，也不等于政府只管不辦，完全按市場原則購買服務(wù)。行醫(yī)不是交易，有的服務(wù)花錢能買來，有的服務(wù)花錢買不來。比如，當(dāng)國家發(fā)生重大傳染病疫情、地震等突發(fā)事件時(shí)，如果沒有一支強(qiáng)大的公益性醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，其后果將不堪設(shè)想。

　　人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當(dāng)成為深化醫(yī)改的目標(biāo)　

　　在人類的歷史長河中，醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了幾千年，而有組織的醫(yī)療衛(wèi)生制度才出現(xiàn)了100多年。

　　醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)是社會(huì)政策的“珠穆朗瑪峰”。不同的國家有不同的模式，不同的模式有不同的利弊。但是，不管什么模式，能否讓國民公平享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是衡量一個(gè)制度好壞的重要標(biāo)志。

　　中國有13億人口，農(nóng)村人口占絕大多數(shù)，人均收入水平低，城鄉(xiāng)和區(qū)域差距大。因此，在醫(yī)療衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)上，我國不能脫離社會(huì)主義初級階段的基本國情，照搬外國的模式，而應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，走中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路。

　　黨的十七大報(bào)告關(guān)于“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的論斷，不僅總結(jié)了改革開放30年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)，而且指明了中國特色醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的方向。“人人享有”的本質(zhì)含義是“公平享有”，任何公民，無論年齡、職業(yè)、地域、支付能力，都享有同等權(quán)利�！盎�本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”指的是與我國社會(huì)主義初級階段相適應(yīng)的，國家、社會(huì)、個(gè)人能夠負(fù)擔(dān)得起的，投入低、效果好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。它既包括免疫接種、婦幼保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，也包括采用基本藥物、使用適宜技術(shù)、按照診療規(guī)范提供的急慢性疾病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。目前，我國的公共衛(wèi)生服務(wù)主要由政府籌資，向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供；基本醫(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用；特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

　　作為一個(gè)長期處于社會(huì)主義初級階段的人口大國，要想實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”，沒有公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作支撐，是難以想象的。從這個(gè)意義上說，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，是中國特色醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的基石。

　　但是，我們也要清醒地看到，福利制度具有一定的剛性特征，一旦建立就很難逆轉(zhuǎn)。因此，我國的醫(yī)療保障水平必須與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程相適應(yīng)。無論過于超前還是滯后，都將影響或制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展。

　　作為全球最大的發(fā)展中國家，我國的醫(yī)改難就難在沒有現(xiàn)成的模式。站在新的歷史起點(diǎn)上，我們要知難而進(jìn)，善于借鑒各國醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，努力構(gòu)建兼顧公平與效率的中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度。

　　解決13億人的健康問題，是一道世界難題。以醫(yī)改為突破口，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的跨越式發(fā)展，為13億中國人提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，既是造福國民的宏大工程，也是中國對人類的巨大貢獻(xiàn)。(柯教平)